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Acción Esencial para la Seguridad del Paciente 7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas

Autora: Mtra. Monserrat Puntunet Bates
Jefa de la Unidad de Calidad

La seguridad del paciente se ha convertido en un problema de salud pública, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que existe mayor riesgo de muerte por un incidente médico (1 en 300) que por un accidente aéreo (1 en 3 millones) (World Health Organization, 2019).

A nivel mundial se ha generado una preocupación genuina para tratar de mitigar el riesgo de una falla durante los procesos de atención a la salud; por lo que instancias como la OMS, la Organización Panamericana de la Salud y la Secretaría de Salud, entre otras, se han pronunciado en establecer barreras de seguridad o procesos seguros para minimizar la probabilidad de ocurrencia de eventos adversos.

Los eventos adversos son aquellos incidentes imprevistos e inesperados que surgen como consecuencia del proceso de atención médica, no por la enfermedad de fondo. Se han definido como un acto intencionado o no, es decir, que son producidos por omisión o comisión.

Por ejemplo, se podría considerar como una omisión el daño a un paciente cuando por inexistencia de políticas y procedimientos se toman decisiones en el proceso de atención generando un daño; mientras que se clasificaría como comisión cuando a pesar de existir los procedimientos, el personal de salud de manera deliberada los incumple o desvía.

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