Mtra. Ma. Modesta Facio Maldonado
Adscrita al Depto. de Gestión de la Calidad
modefacio@hotmail.com
Los eventos adversos entendidos como daño o lesión en el paciente, tienen su origen por acción, omisión o desconocimiento de manera no intencional en los procesos de atención a la salud y no está relacionada con el padecimiento o enfermedad. Estos son un problema grave y de alto impacto en los servicios de salud pública al ocasionar daños de diversos grados al paciente y la familia, su presencia en los procesos de la atención médica incrementa el costo del proceso de atención y los días de estancia hospitalaria. De acuerdo con datos estadísticos sobre la frecuencia y tipo de eventos adversos, el 17.6% de ellos ocasionan un reingreso hospitalario y un 23.9% provocan daño grave al paciente (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).
La notificación de dichos eventos por el personal de salud, es fundamental para diseñar estrategias y acciones de mejora como medidas preventivas. Los datos que se registran permiten conocer el problema, su magnitud y los factores que lo condicionan. Al respecto, se ha observado que la práctica de notificación de eventos, responde a diversas causas, particularmente los derechos de los pacientes y el derecho a la salud. Actualmente las organizaciones de salud han implementado modelos de calidad y seguridad de los procesos, tal como lo establecen los Estándares para la Certificación de Hospitales (2018) y las Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente (AESP). Como acciones que cada establecimiento de atención médica debe observar para mejorar la seguridad durante los procesos de atención, esto se realiza a través de una compleja combinación de procesos, estructuras, tecnologías e interacciones humanas que constituyen los sistemas de salud, en los que se busca cubrir necesidades con los recursos disponibles con el principio de calidad y seguridad.
El Instituto Nacional de Perinatología (INPer), inició, desde el 2011, por iniciativa del personal del Departamento de Calidad, un sistema de notificación de eventos adversos, 1centinela* y cuasifalla** identificado como reporte de Incidentes Relacionados con la Seguridad del Paciente (IRSP) en el cual todos los profesionales de la salud pueden realizar el registro de forma anónima y no punitiva en https://www.inper.mx/intranet/, esto con el fin de obtener aprendizajes a partir de un error. Con ello, se da cumplimiento a los lineamientos establecidos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con las características de confiabilidad, anonimato, voluntariedad, sin sanción; una taxonomía unificada y con seguridad jurídica de los profesionales, como elementos fundamentales.
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